Réactivation du VHB : Biologiques, Chimiothérapie et Prophylaxie

Quand on commence un traitement contre le cancer ou une maladie auto-immune, on pense à la chimiothérapie, aux biologiques, à la fatigue, aux effets secondaires. Mais on oublie souvent un danger silencieux : la réactivation du VHB. Ce n’est pas une maladie nouvelle. Elle existe depuis les années 1970, mais elle devient plus fréquente avec les traitements modernes. Et elle peut tuer.

Qu’est-ce que la réactivation du VHB ?

Le virus de l’hépatite B (VHB) peut rester endormi dans le foie pendant des années, sans causer aucun symptôme. C’est ce qu’on appelle une infection chronique (HBsAg positif) ou une infection passée (HBsAg négatif, anti-HBc positif). Mais quand le système immunitaire est affaibli - par un traitement contre le cancer, une maladie inflammatoire ou une greffe - le virus se réveille. Il se multiplie, attaque le foie, et provoque une hépatite aiguë. Dans 5 à 10 % des cas, ça mène à une insuffisance hépatique mortelle.

La réactivation ne survient pas par hasard. Elle suit un schéma en trois étapes : d’abord, le virus se réplique parce que l’immunité est en baisse. Ensuite, le système immunitaire reprend du poil de la bête et attaque les cellules du foie déjà infectées. C’est là que les enzymes hépatiques flambent, que la jaunisse apparaît, et que le patient peut se retrouver à l’hôpital en urgence. Enfin, si tout va bien, l’inflammation se calme. Mais si rien n’est fait, le foie peut s’effondrer.

Quels traitements risquent le plus de réveiller le VHB ?

Tous les traitements immunosuppresseurs ne sont pas égaux. Certains sont des bombes à retardement pour les porteurs de VHB.

• Les anticorps anti-CD20 comme le rituximab ou l’ofatumumab : ce sont les pires. Chez les patients HBsAg positifs atteints de lymphome, la réactivation touche jusqu’à 73 % des cas. C’est plus de 3 sur 4. Et ce n’est pas une erreur de calcul - c’est une conséquence directe du traitement.
• Les greffes de cellules souches : 66 % pour les autologues, 81 % pour les allogéniques. La moitié des cas surviennent dans les 12 premiers mois après la greffe.
• La chimiothérapie anthracycline : 25 à 40 % de risque chez les porteurs chroniques.
• Les inhibiteurs de points de contrôle comme les anti-PD-1 : un risque de 21 % chez les HBsAg positifs même si leur charge virale était indétectable. C’est une découverte récente, et beaucoup de médecins ne le savent pas encore.
• La chimiothérapie classique sans corticoïdes : 20 à 50 % pour les porteurs chroniques, mais seulement 3 % pour ceux qui ont déjà guéri l’infection.
• La radiothérapie : 14 % de risque chez les patients HBsAg négatif mais anti-HBc positif, surtout s’ils ont un cancer du foie.

En revanche, les traitements comme les anti-TNF (pour l’arthrite) ou les inhibiteurs de tyrosine kinase ont un risque modéré (3 à 8 %). Et les thérapies ciblées non cytotoxiques, comme les inhibiteurs de PARP, sont presque sans risque.

Qui doit être dépisté ? Tout le monde.

La règle d’or est simple : tout patient qui va recevoir un traitement immunosuppresseur doit être dépisté avant le début du traitement. Pas seulement les patients d’Asie ou d’Afrique. Pas seulement ceux qui ont un antécédent connu. Tout le monde.

Le dépistage se fait avec deux tests : HBsAg (pour détecter une infection active) et anti-HBc (pour détecter une infection passée). Si l’un des deux est positif, on fait un test de charge virale (HBV DNA) pour voir si le virus est encore actif.

En France, seulement 15 % des patients atteints de lymphome ou de cancer du sein sont dépistés avant leur chimiothérapie. Dans les cliniques privées, c’est encore pire. Pourtant, le coût du dépistage est de 15 à 20 euros. Le coût d’un cas de réactivation, lui, peut dépasser 50 000 euros - et souvent, c’est trop tard.

La prophylaxie : une solution simple, efficace, sous-utilisée

Si vous êtes HBsAg positif et que vous allez recevoir un traitement à haut risque, vous avez besoin d’un antiviral avant de commencer le traitement. Pas après. Pas quand vous avez déjà de la fièvre et des douleurs au foie. Avant.

Deux médicaments sont recommandés : entécavir et tenofovir. Ils sont très bien tolérés, pris une fois par jour, et réduisent le risque de réactivation de 50 % à moins de 5 %. Une étude sur 1 245 patients a montré que 48,7 % des non-traités ont eu une réactivation. Chez ceux qui ont pris l’entécavir ? Seulement 3,2 %.

La durée du traitement antiviral ? Au moins 6 mois après la fin du traitement immunosuppresseur. Pour les patients ayant reçu un rituximab ou une greffe, on recommande 12 mois. Certains médecins arrêtent trop tôt. Et c’est là que les rechutes arrivent.

Les erreurs courantes et les conséquences

Le plus grand danger, ce n’est pas de ne pas traiter. C’est de ne pas dépister.

Un patient de 52 ans, atteint d’un lymphome, reçoit du rituximab sans dépistage préalable. Deux semaines plus tard, il est en coma hépatique. Il meurt. C’est un cas rapporté dans la littérature. Il n’est pas rare.

Un autre piège : les patients HBsAg négatif mais anti-HBc positif. On pense qu’ils sont à l’abri. Pas du tout. Chez ceux qui reçoivent une chimiothérapie intense, 18 % peuvent avoir une réactivation. Et dans 30 % des cas, les médecins ne les surveillent pas.

Un autre problème : les traitements de longue durée. Un patient atteint de polyarthrite rhumatoïde prend du rituximab tous les 6 mois pendant 5 ans. Il n’a jamais été dépisté. Il ne sait pas qu’il est porteur du VHB. Un jour, il tombe malade. Il a une hépatite fulminante. Il meurt. Et personne n’a pensé à le dépister.

Comment mettre en place un bon protocole ?

Les hôpitaux universitaires ont des protocoles. Les cliniques privées ? Pas toujours.

Voici ce qu’un bon protocole doit inclure :

1. Un rappel automatique dans le dossier médical électronique : « Vérifier HBsAg et anti-HBc avant toute chimiothérapie ou biologique ».
2. Un test réalisé au moins 2 semaines avant le début du traitement.
3. Une consultation hépatologique si le dépistage est positif.
4. Un suivi de la charge virale pendant et après le traitement.
5. Une alerte pour arrêter l’antiviral au bon moment (pas trop tôt, pas trop tard).

À l’Université de Californie, San Francisco, ils ont mis en place des alertes électroniques. Le taux de réactivation est passé de 12,3 % à 1,7 % en cinq ans.

En France, seulement 37 % des cliniques privées ont un protocole écrit. Dans les hôpitaux publics, c’est un peu mieux, mais pas partout. Les médecins ne sont pas formés. Les infirmières ne sont pas informées. Les patients non plus.

Que faire si vous êtes un patient ?

Si vous êtes sur le point de commencer un traitement contre le cancer, la sclérose en plaques, la maladie de Crohn, ou une autre maladie auto-immune, posez cette question à votre médecin : « Est-ce que je vais être dépisté pour l’hépatite B avant de commencer ? »

Si la réponse est non, insistez. Demandez un test de HBsAg et d’anti-HBc. Ce n’est pas une demande excessive. C’est une exigence médicale.

Si vous avez déjà eu une hépatite B, même si vous pensez être guéri, dites-le. Même si vous n’avez plus aucun symptôme. Même si vous avez oublié. Ce n’est pas une honte. C’est une information vitale.

Et pour les médecins ?

Les sociétés savantes comme l’AASLD, l’EASL ou l’ASCO ont publié des recommandations claires. Mais les médecins ne les lisent pas toujours. Les oncologues sont surchargés. Les rhumatologues ne pensent pas au foie. Les généralistes ne savent pas quoi faire.

La solution ? Former. Former encore. Et intégrer le dépistage dans les protocoles de soins. Il existe des modules de formation gratuits de 2 heures proposés par l’ASCO. Plus de 7 000 médecins les ont suivis en 2020. Ce n’est pas suffisant.

Le risque légal est aussi réel. Les réactivations du VHB représentent 12 % des réclamations pour négligence en oncologie. Un patient mort. Une famille détruite. Un médecin poursuivi. Tout cela pour un test de 20 euros.

Le futur : plus de prévention, moins de morts

Les progrès arrivent. Un test rapide de dépistage du VHB, comme l’OraQuick, devrait être disponible en 2024. Il prend 20 minutes. On le fait dans la salle d’attente. Pas besoin d’un laboratoire.

Les plateformes de médecine de précision, comme Tempus, commencent à intégrer le statut VHB dans les profils génomiques des patients. C’est logique : si vous allez recevoir un traitement ciblé, il faut savoir si votre foie est en danger.

Et la prophylaxie ? Elle est devenue l’un des traitements les plus rentables de la médecine moderne. Il faut traiter 3 patients pour en sauver un. C’est un rapport de coût-efficacité qu’aucun autre traitement ne peut égaler.

La réactivation du VHB n’est pas une maladie mystérieuse. Ce n’est pas une fatalité. C’est une erreur évitable. Et chaque jour sans dépistage, c’est un patient qui risque sa vie.