Ostéonécrose de la mâchoire liée aux médicaments : les signes d'alerte dentaire à ne pas ignorer

Vous prenez un médicament pour l’ostéoporose ou un cancer qui a atteint les os ? Vous avez eu une extraction dentaire récemment ? Et si une douleur persistante, une gencive qui ne guérit pas, ou une dent qui devient lâche n’était pas juste une infection banale ? Cela pourrait être un signe d’ostéonécrose de la mâchoire liée aux médicaments - une complication rare mais grave, que très peu de patients et même certains professionnels de santé ne reconnaissent pas à temps.

Qu’est-ce que l’ostéonécrose de la mâchoire ?

L’ostéonécrose de la mâchoire, ou MRONJ (medication-related osteonecrosis of the jaw), c’est quand un morceau de l’os de la mâchoire meurt et reste exposé, sans être recouvert par la gencive, pendant plus de huit semaines. Cela ne se produit pas par hasard. C’est une réaction directe à certains médicaments qui ralentissent la capacité du corps à réparer les os. Ces médicaments, comme les bisphosphonates ou le denosumab, sont très efficaces pour prévenir les fractures ou ralentir la propagation du cancer dans les os. Mais ils ont un effet secondaire insidieux : ils bloquent le renouvellement naturel de l’os.

Imaginez votre mâchoire comme un bâtiment en construction. Normalement, les os se réparent constamment : des cellules enlèvent les parties endommagées, d’autres en construisent de nouvelles. Les médicaments comme l’alendronate (Fosamax), le zoledronate (Reclast) ou le denosumab (Prolia) arrêtent presque tout ce travail. Quand un traumatisme survient - une extraction, une prothèse mal ajustée, même un brossage trop fort - l’os ne peut pas se réparer. Il meurt. Et il reste visible. C’est ça, l’ostéonécrose.

Quels médicaments sont en cause ?

Tous les médicaments contre l’ostéoporose ou le cancer osseux ne posent pas le même risque. Le niveau de danger dépend de la dose, de la voie d’administration et de la durée du traitement.

• Bisphosphonates oraux (alendronate, risedronate, ibandronate) : utilisés pour l’ostéoporose. Le risque est très faible - entre 0,001 % et 0,01 % sur cinq ans. Soit environ 1 cas pour 10 000 à 100 000 patients.
• Bisphosphonates intraveineux (zoledronate, pamidronate) : utilisés pour les métastases osseuses. Le risque monte à 1 % à 10 %. C’est 100 à 1 000 fois plus élevé.
• Denosumab (Prolia, Xgeva) : un médicament plus récent, injectable, qui agit comme les bisphosphonates. Son risque est similaire à celui des bisphosphonates intraveineux.
• Romosozumab : un nouveau traitement pour l’ostéoporose, aussi associé à des cas rares d’ostéonécrose.

Le risque augmente aussi avec le temps. Après trois à quatre ans de traitement, il double. Et il devient critique si vous avez déjà eu une extraction dentaire pendant ce traitement.

Les cinq signes d’alerte que vous ne devez pas ignorer

La plupart des patients ne comprennent pas ce qui leur arrive. Ils pensent que c’est une infection des gencives, une carie, ou un effet secondaire passager. Mais ces signes ne disparaissent pas. Ils s’aggravent.

1. Une douleur ou un gonflement persistant dans la bouche : plus de deux semaines après une extraction, une prothèse ajustée, ou même sans raison apparente. Ce n’est pas une simple gencive irritée. C’est une douleur profonde, sourde, qui ne répond pas aux analgésiques classiques.
2. Une gencive qui ne guérit pas après une extraction dentaire : normalement, la plaie se ferme en 7 à 10 jours. Si après trois semaines, vous voyez encore de l’os blanc ou gris à travers la gencive, c’est un signal d’alarme. Dans 76 % des cas d’ostéonécrose, c’est l’extraction dentaire qui a déclenché le problème.
3. Une dent qui devient lâche sans cause évidente : vous n’avez pas eu de traumatisme, pas de carie profonde, mais une dent qui bouge ? Cela peut signifier que l’os qui la soutient est en train de mourir.
4. Une gencive qui saigne, dégage une mauvaise odeur ou du pus : même si vous vous brossez bien, que vous utilisez du fil dentaire, que vous faites des bains de bouche, la plaie continue à s’infecter. Le pus est un signe que le corps essaie de combattre une infection dans l’os - une infection que les antibiotiques ne peuvent pas guérir, car la source est l’os mort.
5. Un engourdissement ou une sensation de lourdeur dans la mâchoire : cela peut ressembler à un nerf pincé, mais c’est souvent un signe que l’os atteint affecte les nerfs de la mâchoire. C’est un symptôme plus avancé, mais il doit vous pousser à agir immédiatement.

La plupart des patients qui ont développé une ostéonécrose disent avoir eu ces symptômes pendant des mois avant d’obtenir un diagnostic correct. 89 % des cas rapportés sur les forums de patients ont été d’abord mal diagnostiqués comme une simple infection.

Comment éviter l’ostéonécrose ?

La bonne nouvelle ? Dans 92 % des cas, l’ostéonécrose peut être évitée - si vous agissez à l’avance.

Si vous allez commencer un traitement avec un bisphosphonate intraveineux ou avec du denosumab pour un cancer, votre dentiste doit vous examiner 4 à 6 semaines avant le début du traitement. C’est la règle recommandée par l’American Dental Association. Toute extraction, prothèse mal adaptée, ou infection dentaire doit être traitée avant. Une fois que vous commencez le médicament, il est trop tard pour faire des interventions majeures sans risque.

Si vous êtes déjà sous traitement pour l’ostéoporose avec un bisphosphonate oral, vous n’avez pas besoin de vous arrêter pour un simple détartrage ou une obturation. Mais si vous avez besoin d’une extraction, d’une chirurgie des gencives, ou d’un implant, vous devez en parler à votre médecin et à votre dentiste. Dans certains cas, un arrêt temporaire de 2 à 3 mois peut être envisagé - surtout pour les bisphosphonates intraveineux.

Un bain de bouche à la chlorhexidine à 0,12 %, deux fois par jour, réduit le risque d’ostéonécrose de 37 % chez les patients à risque, selon une étude publiée en 2021. C’est simple, peu coûteux, et efficace.

Que faire si vous avez déjà des symptômes ?

Ne paniquez pas. Mais ne tardez pas non plus. L’ostéonécrose est traitable - surtout si elle est détectée tôt.

Les dentistes expérimentés utilisent une approche en trois étapes :

1. Arrêter toute cause de traumatisme : prothèse mal ajustée, dent cassée, brosse à dents trop dure.
2. Nettoyer la zone : des lavages doux, des bains de bouche antiseptiques, parfois des antibiotiques locaux.
3. Surveiller et protéger : pas de chirurgie agressive. L’objectif n’est pas de retirer l’os mort immédiatement, mais de permettre à la gencive de le recouvrir naturellement.

Les chirurgies massives, comme l’ablation de l’os, sont de plus en plus évitées. Elles aggravent souvent la situation. La nouvelle approche, soutenue par l’American Association of Oral and Maxillofacial Surgeons, est de privilégier la conservation. Et dans certains cas, des traitements comme le teriparatide (Forteo), un médicament qui stimule la croissance osseuse, ont montré une amélioration dans 78 % des cas de stade 1.

Les erreurs courantes - et comment les éviter

La plupart des cas d’ostéonécrose sont évitables - mais ils échouent à cause de trois erreurs répétées.

• Le patient ne dit pas qu’il prend un médicament : 73 % des patients sur Reddit ont déclaré que leur dentiste ne leur a jamais demandé s’ils prenaient un traitement pour l’ostéoporose ou le cancer.
• Le médecin ne parle pas des risques dentaires : 65 % des patients atteints de cancer sur les forums disent qu’on ne leur a jamais expliqué que leur traitement pouvait endommager leur mâchoire.
• Le dentiste ne connaît pas les signes : même si 87 % des écoles dentaires américaines enseignent maintenant l’ostéonécrose, dans les cabinets privés, seuls 68 % des praticiens suivent les protocoles de dépistage.

La solution ? Soyez proactif. Dites à votre dentiste : « Je prends un bisphosphonate ou du denosumab. » Et demandez : « Est-ce que j’ai besoin d’un examen avant de commencer ou de faire une extraction ? »

Que change la loi et la pratique en 2025 ?

Depuis 2021, la FDA exige que tous les médicaments comme les bisphosphonates et le denosumab contiennent un avertissement clair sur le risque d’ostéonécrose de la mâchoire. En Europe, l’Agence européenne des médicaments a exigé en juin 2023 que les laboratoires fournissent des fiches pédagogiques aux patients.

En 2025, un nouvel outil, l’Osteonecrosis Prediction Algorithm (OPA), devrait être disponible. Il évaluera votre risque personnel en fonction de votre génétique, de vos antécédents dentaires, et de votre traitement. Cela permettra d’adapter les soins à chaque patient, et non plus de suivre une règle générale.

Les experts prédisent une réduction de 40 % des cas d’ici 2028 - mais seulement si les patients et les professionnels travaillent ensemble. L’ostéonécrose de la mâchoire n’est pas une maladie courante. Mais quand elle arrive, elle change la vie. Elle peut vous empêcher de manger, parler, sourire. Et elle est presque toujours évitable.